Confederación Nacional de Pediatría de
México, A.C.
Comisión de Vacunas
Reporte de Eventos
Temporalmente Asociados a Vacunación (ETAV) |
| Seleccionar solo una
casilla en cada pregunta |
Nombre y Apellidos del Paciente
Edad
Fecha de Nacimiento
|
Dirección
Ciudad
Estado CP
|
Teléfono
Fax
E-mail
|
|
|
Biológico
Administrado
Nombre Comercial
Lote
No. de Dosis*
|
Efecto Adverso (ETAV)
|
Otro Biológico coadministrado
|
Dia de
Vacunación Dia de Inicio del Evento
|
Alguna
enfermedad al momento de la administración del Biológico
|
|
MEDICO QUE HACE EL REPORTE |