Caso del mes de Mayo 2013

Paciente masculino de 10 años de edad que vive en Venezuela, en área tropical acude a consulta por lesión en brazo derecho de 5 semanas de evolución recibe tratamiento médico con antibióticos orales y tópicos pero no mejora.
Cual es tu diagnóstico

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Lepra
Infección por estreptococo pyogenes 
Miasis
Lehismaniasis cutánea
Amibiasis cutánea

Discusión del Caso

Lehismaniosis Cutánea 

Caso clínico cortesía Dr. Luciano Saglimbeni

Enfermedad ocasionada  por un parásito llamado Lehismania, siendo su vector un insecto flebótomos,  el mas común se llama F Lutzomyila aunque  el transmisor puede ser solo en insecto puede tener como vector el ratón del bosque, generando una zoonosis , pero el hombre puede tener un rol en la transmisión al insecto como una atroponosis.
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Diagnóstico Diferencial: Lepra, Lesión Impetiginizada, Amibiasis cutánea.

Hay varias formas de presentación de la enfermedad:

Variedades

  • Cutánea
  • Mucosa muco-cutánea
  • Visceral (kala-azar)

Y una variedad es la cutánea  en nuestro caso

  • Leishmaniosis Cutánea se limita a células reticuloendoteliales de piel, usualmente auto limitada, con curación espontanea
  • L tropica, L aethiopica, L major, L mexicana

La variedad sistémica  se caracteriza por una evolución hacia la diseminación en el sistema reticuloendotelial  como bazo, hígado y MO

Ocasionando enfermedad local o sistémica, usualmente en lugares tropicales.

  • Leishmaniasis visceral
    invade reticuloendotelio Visceral, ocasionando hepato-esplenomegalia y pancitopenia, si no recibe tratamiento puede evolucionar a la muerte del paciente
  • L donovani, L chagasi, L Infantum

 

La lesión puede ser superficial en piel o en mucosa ocasionando ulceras, en áreas expuestas

 Hay una variedad mucocutanea  que tiene una evolución un poco diferente y usualmente tórpida

En la variedad cutánea que ocasiona la úlcera de los chicleros es ocaqsionada por L mexicana

 

El diagnóstico es  con el análisis microscópico de las lesiones visualizando el parasito con tinciones ordinarias como Giemsa y Wright de áreas no necróticas.    También  con pruebas inmunológicas: Anticuerpos fluorescentes usando antígeno de amastigoto, el cual suele ser positivo en 75-85% de los casos. Otro es aglutinación directa usando promastigotos, ELISA y prueba de hibridizacion DNA-DNA. Recientemente se ha usado prueba de Isozime de organismos aislados y puede ayudar a identificar las especies que causan la infección.

Tx  Con antimoniales pentavalentes Glucantime  20 mg/kg. Y recientemente se publicó la Paromomicina como una buena fuente confiable de terapéutica para lesiones cutáneas. Se recomienda el uso de tratamiento coadyuvante:  Antibiótico sistémico o tópico, Antiinflamatorios, y tratamiento quirúrgico  de la lesión como aseo curetaje  o injertos en caso de lesiones extensas.

En la forma cutánea por Lehismania Mexicana  puede haber autolimitación de la lesión.

Se ha recomendado el uso de medicamento perilesional con buenos resultados.  

Bibliografia:

1.- Afif Ben Salah A.F. et al.  Topical Paromomycin with or without Gentamicin for Cutaneous Leishmaniasis. N Engl J Med 2013;368:524-32.

2.- Mollinedo P.S. Manual práctico de tratamiento de la Leishmaniosis

 

Dr. Enrique Mendoza Lopez

 


 
Colaboración por el Dr Luciano Saglimbeni ( Venezuela)