Comisión de Vacunas

Reporte de Eventos Temporalmente Asociados a Vacunación



Paciente (nombre y apellidos):
Edad:	años Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad:	Estado: CP:
Teléfono:	Fax:
Email

Biológico administrado:
Nombre comercial:
No. Lote
Dosis:

Efecto adverso:
Otro biológico coadministrado:

Día de vacunación:	Día de inicio del evento:
Alguna enfermedad al momento de la administración del biológico:



MÉDICO QUE HACE EL REPORTE
Nombre completo:
Email:
Dirección:
Ciudad:	Teléfono:

D.R. CONAPEME 2008